교직원단체보험

보험금 청구안내문

2018년

계약단체명

충남교육청

주관보험사

KB손해보험(구 LIG손해보험)

참여보험사

흥국화재, 한화손해보험, ABL생명(구 알리안츠생명)

구분

내용

계약자

충남교육청

보험기간

2018.01.01 00:00 ~ 2018.12.31. 24:00

피보험자

충남교육청 소속 재직직원

참여보험사

KB손해보험 / 흥국화재 / 한화손해보험 / ABL생명

참고사항

보장명

지급한도

지급기준

기본안

상해사망

1억 / 1.5억

상해사고로 사망시

상해후유장해

1억 / 1.5억

(×지급률)

상해사고로 3% ~ 79% 후유장해시 등급별 보상

80%이상 고도후유장해시 가입금액전액 지급

질병사망

1억 / 1.5억

질병으로 사망시

질병후유장해

1억 / 1.5억

질병으로 80%이상 고도후유장해발생시

선택안

입원의료비

1천만원

급여 90% 및 비급여 80% 본인부담금 지급

상급병실의 경우 차액의 50%를 공제

통원의료비

30만원

외래 25만원/처방조제 5만원(연간 외래180회,처방조제180회한도)

3대비급여

(입원의료비

통원의료비

가입자)

특약별

해당가입금액

입원/통원 구분 없이 보상

1회당 2만원과 보상대상의료비 30%중 큰금액 공제

1) 비급여도수치료·체외충격파치료·증식치료

: 1년 350만원 한도내 50회까지 보상,

2) 비급여주사료

: 1년 250만원 한도내 50회까지 보상

3) 비급여자기공명영상진단(MRI /MRA)

: 1년 300만원 한도내에서 보상

담보구분

총가입금액

KB손해보험

흥국화재

한화손해보험

ABL생명

상해사망(1안)

100,000,000

10,000,000

50,000,000

30,000,000

10,000,000

상해후유장해(1안)

100,000,000

10,000,000

50,000,000

30,000,000

10,000,000

질병사망(1안)

100,000,000

10,000,000

50,000,000

30,000,000

10,000,000

질병고도후유장해(1안)

100,000,000

10,000,000

50,000,000

30,000,000

10,000,000

상해사망(2안)

150,000,000

20,000,000

60,000,000

60,000,000

10,000,000

상해후유장해(2안)

150,000,000

20,000,000

60,000,000

60,000,000

10,000,000

질병사망(2안)

150,000,000

20,000,000

60,000,000

60,000,000

10,000,000

질병고도후유장해(2안)

150,000,000

20,000,000

60,000,000

60,000,000

10,000,000

입원의료비

10,000,000

10,000,000

통원의료비

300,000

300,000

3대비급여

해당 가입금액

해당 가입금액

구분

청구처

분담사

비고

사망/후유장해

KB손해보험으로 청구

상단

4.참여보험사별 담보분담내역

참조

원본접수

입원의료비

KB손해보험으로 청구

1백만원 이상 청구건

원본 접수

1백만원 미만 청구건

팩스접수

통원의료비

KB손해보험으로 청구

1백만원 이상 청구건

원본 접수

1백만원 미만 청구건

팩스접수

3대 비급여

KB손해보험으로 청구

1백만원 이상 청구건

원본 접수

1백만원 미만 청구건

팩스접수

구분

구비서류

발급처

공통서류

보험금청구서(당사양식)-개인[신용]정보처리동의서, 계좌번호 포함

피보험자/청구인의 신분증 사본 (미성년자 생략가능)

재직증명서

※ (필요 시) 추가서류

가족관계 확인 필요 시 (배우자, 자녀 등의 보장상품, 수익자가 미성년자인 경우 등) : 가족관계서류 (예 : 가족관계증명서, 혼인관계증명서 등)

대리인 청구 시 : 위임장 5부, 보험금 청구권자의 인감증명서5부(또는 본인서명 사실확인서),보험금청구권자의 개인[신용]정보처리동의서 5부

동사무소

사망

교통사고 사실확인서 – 교통사고 사망 시

사망진단서(사체검안서) 원본 또는 사본(원본대조필 포함) : 사본의 경우 피보험자 기본증명서(사망사실 기재) 첨부

경력(재직)증명서

경찰서

진료병원

동사무소

※ (수익자 미지정 시) 추가 요청서류

상속관계 확인서류 (예 : 가족관계증명서, 혼인관계증명서 등)

상속인이 다수인 경우

: 상속인 각각의 위임장 및 인감증명서(또는 본인서명 사실확인서) 및 개인[신용]정보처리동의서

후유장해

사고증빙서류 – 상해의 경우

후유장해진단서(장해인복지법상의 장애진단서는 해당되지 않음)

* 발급前 보상담당자와 상의하시기 바랍니다.

대학(종합)병원

의

료

비

입원

진단서(단, 50만원 이하 시 진단명이 포함된 입퇴원확인서 또는 진단명 및 입원기간이 포함된 진료확인서로 갈음)

입퇴원확인서 (진단서에 입원기간이 포함된 경우는 제외)

진료비계산서(영수증)

진료비세부내역서 (비급여 내역이 없는 경우 생략가능)

사고증빙서류(상해의 경우)

진료병원

통원

3만원 이하

3만원초과 10만원이하

10만원 초과

진료병원

진료비계산서

(병원/약국영수증)

진료비계산서(영수증)

약제비계산서(영수증)

처방전(무료)

(질병분류기호 기재))

진료비계산서(영수증)

약제비계산서(영수증)

처방전(질병분류기호 기재)

[추가증빙서류_필요시]

진단서

통원확인서

진료확인서

소견서

진료차트 등

담보

접수방법

접수처

사망, 후유장해,

입원/통원의료비,3대비급여

(청구금액 1백만원 이상건)

KB손보

원본등기송부

[04027] 서울시 마포구 양화로 19, 19층 인보험사고접수센터

(합정동 KB손해사정 합정빌딩)

입원/통원의료비, 3대비급여

(청구금액 1백만원 미만건)

KB손보

FAX송부

FAX. 0505-136-6600

KB손해보험 접수센터 : 사망, 후유장해, 입원의료비, 통원의료비, 3대비급여 청구처

부서명

KB손해보험 단체보험 콜센터

담당자 연결시 “2번”

보험금

접수처

연락처

1544-1616 (ARS 2번)

FAX

0505-136-6600

주소

[04027] 서울시 마포구 양화로 19, 19층 인보험사고접수센터

(합정동 KB손해사정 합정빌딩)

흥국화재 :

담당

단체상해보험콜센터

보험금

접수처

연락처

1644-6880

FAX

0504-800-0050

주소

[04157] 서울시 영등포구 경인로 775 에이스하이테크시티 1동 610호

흥국화재 단체상해보험 접수처

한화손해보험 :

담당

노예림 주임

보험금

접수처

연락처

02-2085-8800

FAX

0502-824-1206

주소

[07285] 서울시 영등포구 선유로3길 10 14층 한화손해보험 보상팀

ABL생명 :

담당

김현태 차장

보험금

접수처

연락처

02-3787-7662

FAX

02-3787-8725

주소

[07332] 서울시 영등포구 의사당대로 147 ABL타워 8층 법인사업부

Q.

입원의료비는 입원을 해야만 지급되나요?

A.

입원의료비는 입원을 필수조건으로 합니다. 입원을 하지 않고 외래로 발생한 의료비용에 대해서는 보상을 하지 않습니다. 통원치료를 한 경우 통원의료비담보 추가가입 통하여 보상 받을 수 있습니다.

Q.

산재, 공상처리 또는 자동차 사고로 입원치료를 받은 경우에도 보상 되나요?

A.

자동차보험(공제를 포함합니다) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비 중 본인이 실제 부담한 입원의료비는 80% 또는 90% 해당액을 하나의 사고당 가입금액한도로 보상합니다. 그 외 공상처리 등 피보험자가 국민건강보험법 또는 의료급여법의 적용을 받지 못한 경우에는 본인이 실제 부담한 입원의료비의 40% 해당액을 하나의 사고당 가입금액한도로 보상이 가능합니다.

Q.

의료실비(입원의료비, 통원의료비)다 다른 보험사에도 가입되어 있는 경우 중복해서 보상받을 수 있나요?

A.

2003년 10월 1일 이전에 가입한 상품은 사업방법서가 다른 경우에는 중복지급이 가능하지만 이후 가입상품은 모든 계약건에 비례하여 보상(중복보상불가)합니다.

Q.

보험금은 사고일 및 발병일로부터 언제까지 청구할 수 있나요?

A.

사고일로부터 3년 이내 청구 가능합니다.(소멸시효 3년)

Q.

“진료비세부내역서”는 무엇이며 어떻게 발급받나요?

A.

퇴원시 병원에서 환자에게 제공하는 영수증으로 환자에게 시행된 각각의 검사명, 처치명, 약제명 등이 구체적으로 기재된 서류를 말하며 원무과를 통하여 발급받을 수 있습니다.

Q.

응급실에서 6시간 경과한 경우 입원으로 보상 가능한가요?

A.

응급실에서 체류한 시간과 관계없이 병원에서 입원으로 인정되어 입원수가로 산정되는 경우 입원으로 보상이 가능합니다.

Q.

영양제 보상되나요?

A.

영양제의 경우 치료의 목적이라기보다는 건강증진의 목적으로 볼 수 있으며 약관상 보상하지 않는 항목입니다.

Q.

한방병원 입원시에도 보장을 받을 수 있나요?

A.

한방병원 입원시 국민건강보험이 적용되는 치료의 경우, 법정급여와 비급여 본인 부담분 및 상급병실료 차액까지 보장됩니다. 입원기간 중 한방첩약과 관련해서는 치료목적으로 복용한 경우만 보상합니다. 그러나 한방물리요법료 및 고가의 한방첩약, 퇴원첩약은 보상되지 않습니다. 고가의 한방첩약이란 치료목적보다는 치료보조의 목적으로 보양을 목적으로 한 첩약이며 퇴원첩약이란 입원기간 중 첩약이 아니라 퇴원 후 복용하는 첩약을 말합니다.

Q.

급여와 비급여의 차이점이 무엇인가요?

A.

급여는 돈을 준다라는 뜻으로 요양급여는 요양(병원에서 치료받는 것)+급여(치료비를 지급)하는 의미로 본인의 건강보험을 가입시 병원에서 발생한 총 진료비의 일부를 본인이 부담하고 나머지를 공단에서 지급하는 것을 말합니다. 비급여는 보건복지부가 고시한 요양급여기준에 부합하지 않는 의료서비스로 본인이 전액 부담하는 사항.

주요 실손의료비 변경사항

(2017년 5월 1일 이후)

기존 실손의료비보험에서 보상되던 도수치료, 체외충격파치료, 증식치료 / 비급여 주사제 /

MRI/MRA 등을 각각 3개의 특약으로 분리 (이후 ‘3대비급여특약’으로 표현)

3대비급여 특약에 대해서는 상해입원, 질병입원, 상해통원, 질병통원 구분 없이 보상한도액 및 공제금액을 별도로 설정

3대 비급여 특약에 대해서는 임신, 출산 관련 보상되지 않음 – 무통주사, 유산방지제 주사 등

주요 실손의료비 변경사항

(2016년 1월 1일 이후)

직원복리후생제도에 의해 의료비를 감면받고 그 감면 받은 의료비가 근로소득에 포함되는 경우에는 그 감면 전 의료비를 기준으로 입원의료비를 계산하여 보상

퇴원시 약제비 입원의료비에 포함

입원영수증에 포함된 양방 처방은 보상 가능, 단, 퇴원 당일 약국 처방은 제외되며, 한방병의원의 퇴원 약값은 제외됩니다.

다수(중복)보험의 처리 : 각 계약의 보상책임액 합계액이 각 계약의 보상대상의료비 중 최고액에서 각 계약의 피보험자 공제금액 중 최소액을 차감한 금액을 초과한 다수보험은 아래와 같이 산출하여 비례분담액을 계산(단, 2015년 12월 31일 이전에 가입하신 실손의료비보험의 경우는 다수(중복) 보험 처리시 자기부담금을 공제하지 않습니다.)

약관상 보장사항 명확화

치과치료 중 구강, 턱의질환 등(K09 ~ K14)에 대한 치료(단, 의료보험 적용 여부에 따라 면책 또는 보상비율이 달라질 수 있으니, 치료 전 반드시 당사 콜센터에 문의하여 주시기 바랍니다)

※ 충치, 임플란트 등의 치과치료는 급여부분만 보장이 되나, 구강․혀․턱 질환 관련 치과치료는 급여 및 비급여 의료비 보장

한방병원에서 양방의사가 수행한 MRI, CT검사 등 양방의료비

안검하수(눈꺼풀처짐증), 안검내반(속눈썹 눈찌름) 등 시력개선 목적의 쌍꺼풀수술(이중검수술), 유방암 환자의 유방재건술(단, 의료보험 적용 여부에 따라 면책 또는 보상율 달라질 수 있음)

건강검진센터 등에서 건강검진한 경우 추가 검사로 인해 발생하는 비용(단, 검사결과 이상소견에 의한 추가 의료비용에 한해 보상 가능. 단순 검사 항목 추가 보상 불가)

화염상 모반 등 선천성 비신생물성모반(Q82.5), 수면무호흡증(G47.3)

※ 선천성 비신생물성모반은 역선택 방지를 위해 피보험자가 보험가입 당시 태아인 경우에 한해 보장

진성 성조숙증 치료를 위한 호르몬 투여

보장 확대

일부 정신질환 보장대상에 포함

뇌손상, 뇌기능 이상에 의한 인격 및 행동장애 등(F04-F09), 정신분열병, 분열형 및 망상성 장애(F20-F29), 기분장애(F30-F39), 신경성, 스트레스성 신체형 장애(F40-F48), 소아 및 청소년기의 행동 및 정서장애(F90-F98)

입원의료비 보장기간 확대

보험회사가 입원의료비로 지급한 보험금이 보험계약자가 가입한 상품의 보장한도에 도달할 때까지는 기간에 관계없이 계속 보장토록 변경

※ 보장한도까지 보험금을 모두 지급한 경우에는 보상한도 종료일부터 90일간의 보장제외 기간 설정 다만, 최초 입원일부터 275일 이내에 보상한도까지 보험금을 모두 지급한 경우에는 최초 입원일로부터 365일 경과되는 날부터 최초 입원한 것과 동일한 기준으로 보상 재개

산재보험에서 보장받지 못한 의료비의 보장한도 확대

산재보험 처리 건에서 본인부담의료비는 급여 90%와 비급여 80%의 합계액을 보험금으로 지급(국민건강보험이 적용된 경우와 동일한 수준) 받을 수 있도록 개선

가입자의 과잉의료 방지(보험금 누수 방지)

비응급환자의 응급실보장(응급의료관리료) 제외

「응급의료에 관한 법률」 및 동 시행규칙에서 정한 응급환자에 해당하지 않는 자가 「의료법」 제3조의4에 따른 상급종합병원 응급실을 이용하면서 발생한 응급의료관리료(6만원 내외)는 보장하지 않도록 변경

자의적인 입원에 대한 통제장치 마련

의사가 통원치료가 가능하다고 인정함에도 피보험자 본인이 자의적으로 입원하여 발생한 입원의료비는 보장하지 않음

백내장수술시 시력교정술의 비급여 의료비(다초점렌즈삽입술의 다초점렌즈 비용) 보상하지 않음(국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 봅니다)

외모개선 목적의 다리 정맥류 수술

보장내용

입원의료비의

구체적 보상방법

보상방법

자동차보험(공제를 포함합니다) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비 중 본인이 실제 부담한 입원의료비는 80% 또는 90% 해당액을 하나의 사고당 가입금액한도로 보상합니다. 그 외 공상처리 등 피보험자가 국민건강보험법 또는 의료급여법의 적용을 받지 못한 경우에는 본인이 실제 부담한 입원의료비의 40% 해당액을 하나의 사고당 가입금액한도로 보상

한방, 치과 입원시 비급여 본인부담금 보상(약관에 의해)

항문관련질환은 국민건강보험법상 요양급여의료비분까지 지급

유독가스 또는 유독물질을 우연히 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상은 상해포함. 다만, 유독가스 또는 유독물질을 상습적으로 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증산과 세균성 음식물 중독증상은 미포함.

출산 및 치료 목적의 산부인과 보장

입원치료 받던 중 보험기간이 만료되더라도 그 계속 중인 입원에 대하여는 보험기간 종료일로부터 180일까지 보상

※ 입원을 하지 않은 치료는 통원의료비에 약관에 따른 보상한도액 및 공제금액 적용

※ 3대비급여는 별도 약관에 따른 보상한도액 및 공제금액 적용

※ 백내장수술시 다초점렌즈비용은 담보되지 않습니다.

보상의 최우선 전제조건 → 입원

병원에서 치료받은 후 입원(퇴원) 영수증에 기재된 입원치료비를 기준으로 보험금을 산정합니다. 가령 MRI를 촬영한 결과 입원을 필요로 하는 진단이 나왔을 경우, MRI를 촬영한 당일 날 입원하고 MRI 촬영비용이 입원영수증에 포함되어야 보험금지급대상이 되며, MRI를 촬영한 후 일정기간(하루라도)이 지나면 비록 MRI 촬영과 입원치료가 아무리 밀접한 관계가 있다 하더라도 통원치료비로 계산되어 입원의료비 보험금지급대상에서 제외됩니다.

모든 종류의 재해와 질병(출산포함)을 대상으로 하고 있음

서로 다른 재해 또는 질병으로 입원한 경우에 각 재해 또는 질병별로 1사고당 1천만원한도로 보상합니다.

간암 → 폐암으로 전이 : 동일 질병간주

급성심근경색증 → 급성심근경색증에 의한 합병증 : 동일 질병간주

암 → 뇌졸중 : 서로 다른 질병간주

면책사항

계약자, 피보험자, 수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우(자살포함)

전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 폭동으로 인한 경우

피보험자가 정당한 이유 없이 입원기간 중 의사의 지시를 따리지 않거나 의사가 통원치료가 가능하다고 인정함에도 파보험자 본인이 자의적으로 입원하여 발생한 의료비

국민건강보험법,의료급여법에서 법령에 따라 사전 또는 사후에 환급이 가능한 금액(본인부담금 상한제)

건강검진(단, 검사결과 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생한 추가 의료비용은 보상), 예방접종, 인공유산에 든 비용. 다만 회사가 보상하는 상해 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상

영양제, 비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다), 성장촉진, 의약외품과 관련하여 소요된 비용. 다만, 회사가 보상하는 상해 치료를 목적으로 하는 경우 보상

의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료 재료의 구입 및 대체 비용. 다만, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신하는 경우에는 보상

신체의 필수 기능 개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 발생 의료비(보험사 약관참조)

진료와 무관한 각종 비용(TV시청료, 전화료, 각종 증명료 등을 말합니다), 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용, 간병비

자동자보험(공제포함) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만,보상 외 본인부담의료비가 발생한 경우 약관에 따라 보상

정신 및 행동장해(F04~F99),(다만, F04～F09, F20～F29, F30～F39, F40～F48, F90～F98과 관련한 치료에서 발생한 「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하는 의료비는 보상)

여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증, 선천성 뇌질환, 비만, 요실금, 단순한 피로 또는 권태

주근깨, 다모, 무모, ,백모증, 딸기코(주사비),점,모반(피보험자가 보험가입당시 태아인 경우 화염상 모반등 선천성 비신생물성모반, 사막귀,여드름,노화현상으로 인한 탈모등 피부질환

발기부전, 불감증, 단순코골음(수면무호흡증[G47.3]은 보상),단순포경,검열반등 안과질환

인간면역바이러스(HIV)감염(단, 혈액에 의한 감염일 경우 제외)

국민건강보험법 제42조의 요양기관이 아닌 해외 소재 의료기관에서 발생한 의료비

직장 및 항문관련질환의 비급여부분

수기요법, 전자요법, 온열요법, 향기요법, 목욕요법 등의 일체의 한방물리요법

치아보철, 보전, 금관, 틀니, 교정, 의치 및 임플란트로 인한 의료비

치아미백 등 심미적 시술로 인한 비용

직업, 직무 또는 동호회 활동목적으로 인한 경우(담보여부 확인)

백내장수술시 시력교정술의 비급여 의료비(다초점렌즈삽입술의 다초점렌즈 비용 등) 보상하지 않음(국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 봅니다) - 비급여 보상제외

외모개선 목적의 다리 정맥류 수술

3대비급여 항목 – 도수치료. 체외충격파치료, 증식치료 / 비급여주사료 / MRI,MRA

(3대비급여 특약으로 보상 - 별도의 한도 및 공제금 적용)

그 밖의 자세한 사항은 필히 입원의료비 약관 면책사항을 참조하시기 바랍니다.

보장내용

항목별 공제금액

보상방법

<항목별공제금액>

통원의료비는 외래비용의 경우 방문 1회당 25만원, 처방조제비는 처방전 1건당 5만원 한도로 보상, 3대비급여항목은 별도의 보상한도액 및 공제금액 적용

피보험자가 통원치료중 보험기간이 만료시 계속 중인 통원치료에 대하여 보험기간 만료일로부터 180일 이내에 외래는 방문 90회, 처방조제비는 처방전 90건을 한도로 보상

피보험자가 국민건강보험법을 적용받지 못하는 경우에는 통원의료비 중 본인이 실제 로 부담한 금액에서 <표1 항목별 공제금액>을 차감한 금액의 40% 해당액을 외래 15만원, 처방조제비 5만원 한도로 보상

피보험자의 임신,출산(제왕절개를 포함),산후기로 통원한 경우도 상기 기준에 의해 보상 (단, 불임검사, 불임수술, 인공수정, 양수검사, 기형아검사 등은 제외)

치과치료 및 한방치료에서 발생한 국민건강보험법상 요양급여에 해당하는 의료비 (치과 및 한방치료 비급여 의료비는 보상되지 않음)

외국근무자 : 상기 보장사항과 동일함 (단, 국내 병원에서의 치료내역만 보상)

통원의료비 면책사항은 입원의료비와 동일 (단, 치과 및 한방치료 비급여부문은 보상 제외)

보장내용

면책사항

1. 보상기준

① 섭취한 결과로 생긴 중독증상은 상해포함. 다만, 유독가스 또는 유독물질을 상습적으로 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상과 세균성 음식물 중독증상은 미포함.

② 입원치료 받던 중 보험기간이 만료되더라도 그 계속 중인 입원에 대하여는 보험기간 종료일로

부터 180일까지 보상 (보상한도는 연간 보상한도금액에서 직전 보험기간 종료일까지 지급한

금액을 차감한 잔여 금액과 연간 보상한도횟수에서 직전 보험기간 종료일까지 보상한 횟수를

차감한 잔여횟수를 한도로 적용)

③ 비급여 주사료에서 항암제, 항생제(항진균제 포함), 희귀의약품을 위해 사용된 비급여 주사료는

실손의료비의 입통원의료비 약관에서 보상 (3대비급여특약의 비급여주사료 특약을 적용하지

않음)

④ 상해, 질병 및 입통원 구분 없이 보상한도 및 치료횟수에 따라 보상. 다만, 비급여 주사료의

경우, 입통원 횟수에 따라 한도가 정해짐.(1회 입원시, 비급여 주사 치료가 여러번 발생했다

하더라도 1회로 간주함)

임신, 출산 관련 비급여항목 (무통주사, 유산방지제주사 등)

기타 입원의료비의 면책사항과 동일 적용

기타 자세한 사항은 필히 약관을 참조하시기 바랍니다.

보장내용

실종선고시

상해사망의 원인행위

면책사항

보험기간중 발생한 상해의 직접적인 결과로써 사망한 경우 보험가입금액 전액을 지급

실종선고를 받은 경우: 법원에서 인정한 실종기간이 끝나는 때에 사망한 것으로 봅니다

관공서에서 수해, 화재나 그 밖의 재난을 조사하고 사망한 것으로 통보하는 경우: 가족관계등록부에 기재된 사망연월일을 기준으로 합니다.

길을 가다가 갑자기 쓰러져서 사망을 한 경우 상해보험금이 지급될 수 있을까요?

쓰러져서 사망한 대부분의 사람은 당연히 신체에 외상을 입게 됩니다. 그러나 실제로는 쓰러져서 입은 상해가 아니라 뇌출혈 즉, 질병이 선행원인이 되어 사망을 한 것으로 밝혀집니다. 이런 경우에는 상해사망보험금이 지급되지 않습니다.(상해의 직접적인 결과로 사망하여야 합니다)

피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경우에는 보험금을 지급합니다.

보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.

계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우.

피보험자의 자살은 담보하지 않습니다.

보장내용

보험금 지급규정

보험개시일 이후 발생한 상해사고로 [장해분류표]에서 정한 각 장해에 해당하는 장해상태가 되었을 경우 해당 비율에 따라 보상

장해지급률이 결정되었으나 그 이후 보장받을 수 있는 기간(계약의 효력이 없어진 경우에는 상해 발생일부터 1년 이내)에 장해상태가 더 악화된 때에는 그 악화된 장해상태를 기준으로 장해지급률을 결정합니다.

장해분류표에 해당되지 않는 후유장해는 피보험자의 직업, 연령, 신분 또는 성별 등에 관계없이 신체의 장해정도에 따라 장해분류표의 구분에 준하여 지급액을 결정합니다. 다만, 장해분류표의 각 장해분류별 최저 지급률 장해정도에 이르지 않는 후유장해에 대하여는 후유장해보험금을 지급하지 않습니다.

보험수익자와 회사가 제3조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담.

같은 상해로 두 가지 이상의 후유장해가 생긴 경우에는 후유장해 지급률을 더하여 지급합니다. 다만, 장해분류표의 각 신체부위별 판정기준에 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.

다른 상해로 인하여 후유장해가 2회 이상 발생하였을 경우에는 그 때마다 이에 해당하는 후유장해지급률을 결정합니다. 그러나 그 후유장해가 이미 후유장해보험금을 지급받은 동일한 부위에 가중된 때에는 최종 장해상태에 해당하는 후유장해보험금에서 이미 지급받은 후유장해보험금을 차감하여 지급합니다. 다만, 장해분류표의 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.

이미 이 계약에서 후유장해보험금 지급사유에 해당되지 않았거나(보장개시 이전의 원인에 의하거나 또는 그 이전에 발생한 후유장해를 포함합니다), 후유장해보험금이 지급되지 않았던 피보험자에게 그 신체의 동일 부위에 또다시 제7항에 규정하는 후유장해상태가 발생하였을 경우에는 직전까지의 후유장해에 대한 후유장해보험금이 지급된 것으로 보고 최종 후유장해 상태에 해당되는 후유장해보험금에서 이를 차감하여 지급

보장내용

사망보험의 가입

보험금 지급규정

피보험자(보험대상자)가 보험기간 중에 질병으로 인하여 사망한 경우 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 이 특별약관의 보험가입금액을 사망보험금으로 지급.

피보험자(보험대상자)에게 보험기간 중에 진단확정된 질병으로 인하여 장해분류표에서 정한 장해지급률이 80% 이상에 해당하는 장해상태가 되었을 때에는 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 이 특별약관의 보험가입금액을 80%이상후유장해보험금으로 지급.

장해지급률이 질병의 진단 확정일부터 180일 이내에 확정되지 않는 경우에는 질병의 진단확정일부터 180일이 되는 날의 의사 진단에 기초하여 고정될 것으로 인정되는 상태를 장해지급률로 결정합니다. 다만, 장해분류표([별표 1] 참조)에 장해판정시기를 별도로 정한 경우에는 그에 따릅니다.

같은 질병으로 두 가지 이상의 후유장해가 생긴 경우에는 후유장해 지급률을 합산하여 지급합니다. 다만, 장해분류표의 각 신체부위별 판정기준에 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.

다른 질병 또는 상해로 인하여 후유장해가 2회 이상 발생하였을 경우에는 그 때마다 이에 해당하는 후유장해지급률을 결정합니다. 그러나 그 후유장해가 이미 후유장해보험금을 지급받은 동일한 부위에 가중된 때에는 최종 장해상태에 해당하는 후유장해보험금에서 이미 지급받은 후유장해보험금을 차감하여 지급합니다. 다만, 장해분류표의 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.

장해분류표에해당되지않는후유장해는피보험자의직업, 연령, 신분 또는 성별 등에 관계없이 신체의 장해정도에 따라 장해분류표의 구분에 준하여 지급액을 결정합니다. 다만, 장해분류표의 각 장해분류별 최저 지급률 장해정도에 이르지 않는 후유장해에 대하여는 후유장해보험금을 지급하지 않습니다.

사망보험금 위임

사망보험금의 성격

사망보험금의 상속순위

피보험자가 사망하고 배우자와 그 자녀들이 생존해 있는 경우 자녀들과 배우자가 동시에 사망보험금의 수익자가 되나 일반적으로 자녀는 부모(배우자)에게 사망보험금이 지급되기를 원하기 때문에 이러한 경우에 위임장을 작성하여야 합니다.

위임장 양식에 따라 작성

보험금을 위임하는 자녀가 위임하는자란에 성명,주민번호,주소를 기재하고 인감도장날인

위임하는 자는 날인한 인감도장과 같은 인감증명서를 첨부

위임받는자란에 보험금을 받을 사람의 성명,주민번호,주소를 기재하고 날인

태아의 경우 출생전이라도 상속을 받을 수 있습니다.

사실혼 배우자의 경우 법률상 상속권을 인정하지 않습니다.